QUISIONER PENGURUS CABANG
PMII SE-JAWA TIMUR

HARAP DI ISI DALAM BENTUK DISKET YANG SUDAH DISEDIAKAN OLEH PKC PMII JAWA TIMUR DENGAN FORMAT MS WORD 97, BESERTA HASIL PRINT-NYA DAN BISA DIKIRIMKAN MELALUI Email : pmii_jatim@yahoo.co.uk

Catatan : 
(*) Jika isian tidak memenuhi tempat yang telah di sediakan, harap di isi lengkap sesuai dengan format isian yang tercantum
(**) Data alumni minimal 10 orang dengan lembaran tersendiri
-	Berilah tanda  pada kotak pilihan yang tersedia, pilhan boleh lebih dari satu

Quisioner ini di isi oleh :
Nama	:
Jabatan	:
Dengan ini Saya memberikan informasi dengan sebenar-benarnya.

Nama & Tanda Tangan

I.	DATA CABANG 
1.	Nama Cabang		:...…………………...………….……………………………...
2.	Nomor SK PB/Kode Cabang	:……………………………(di kosongi bila tidak ada)
3.	Alamat Cabang	:…………………………………………………………….…...
		Telp…………………...Kode Pos…………..…………………
		( Permanen / Kontrak / belum kontrak )					Web site/ E-mail………………………………………………..
4.	Tahun Berdiri		:………………………………………………………………….
5.	Nama-nama Pendiri	: (*)
6.	Berapa kali melakukan Konfercab:……………………………………………………. 	 
7.	Nama-nama Pengurus setiap periode : (*)
 Ketua :											 Sekretaris :											Dan sterusnya
8.  	Jumlah Rayon	, Sebutkan :……..,……………………………………………….
9.  	Jumlah Komisariat, Sebutkan :……..,…………………………………………..
Nama   Komisariat	:
Alamat			:……………………….E-mail…………….
Nama Ketua 		:								Sekretaris 		:
dan sterusnya
9.  	Format Isian (*)
Nama   Rayon	:
Alamat		:………………………………..E-Mail :……………
Nama Ketua 	:								
Sekretaris 	:
	Dan sterusnya		
Jumlah anggota (aktif/terdaftar) : L ------, P -------

II. DATA PENGKADERAN
1.	Dimana Cabang berada, Berapa jumlah keseluruhan Perguruan tinggi ?
2.	Dalam Perguruan Tinggi dimana Cabang berada, Terdapat berapa Fakultas ?
Sebutkan ?(*) 
Format Isian :	
Nama Fakultas :……………….
Terdapat berapa Jurusan ? Sebutkan?
Jumlah mahasiswa se-Fakultas ?
Jumlah Warga PMII se-Fakultas ?
Prosentase warga PMII dibanding Mahasiswa keseluruhan ?
Jumlah Alumni ?
5.	Bagaimana metode perekrutan Calon Anggota Baru PMII ?
•	Promosi :
•	Membuat Kegiatan
•	Selebaran / Pamflet
•	spanduk / baliho
•	Lain-lain (Sebutkan)
•	Pendekatan Alumni
•	Pendekatan person to person (personal aproach)
•	Infiltrasi terhadap OMIK
•	Pendirian Organ Taktis
•	Lain-lain (Sebutkan)
6. Perlakuan terhadap Calon anggota PMII pada saat dia mulai tertarik masuk PMII sampai masa Pra Mapaba ?
7.	Kegiatan selama Pra Mapaba ?
•	Diskusi
•	Seminar
•	Kursus Bahasa
•	Kajian Kitab Kuning
•	Lain-lain (sebutkan
8.	Kaderisasi formal yang pernah dilakukan   :
•	MAPABA, Jumlah Fasilitator / Pemateri ?……., Setahun berapa kali ?……… 
•	PKD, Jumlah Fasilitator / Pemateri ? …………., Setahun berapa kali ?………
•	PKL, Jumlah Fasilitator / Pemateri ? ………….., Setahun berapa kali ?………
9.	Kaderisasi Informal yang pernah dilakukan  :
•	Diskusi
•	Seminar
•	Kursus Bahasa
•	Kajian Kitab Kuning
•	Lain-lain (sebutkan)
10.Apa saja yang menjadi prioritas bagi pengembangan pemikiran di lingkungan PMII Cabang setempat ?
•	Wacana Islam Kontemporer
•	Pemikiran-pemikiran kiri
•	Ilmu-ilmu sosial
•	Ilmu-ilmu Fakultatif
•	Ilmu-ilmu Kejurusan / Prodi
•	Lain-lain (sebutkan) 
11.Realitas kader di wilayah Cabang tempat :
•	Dominasi ilmu sosial 
•	Ilmu Agama
•	Ilmu Eksakta
•	Lain-lain (sebutkan) 
12.Persoalan apa yang secara konstan selalu dihadapi dalam menjalankan aktivitas Pengkaderan ?
•	SDM
	Jelaskan ?
•	Dukungan Birokrasi / Struktural Kampus 
	Jelaskan ?
•	Dana
	Jelaskan ?
•	Lain-lain (sebutkan)
13.Kegiatan cabang yang pernah dilakukan :
•	Lokal Se-Kota/Kabupaten
•	Regional Se-Jawa Timur
•	Nasional
14.Apakah Cabang anda memiliki media penerbitan, apa nama atau sebutannya ?
•	Buletin
•	Jurnal
•	Majalah
•	Dan lain-lain
15.Asal sumber dana sehari-hari organisasi ?
•	Dana pribadi pengurus, Berapa prosentase? 
•	Angota, Berapa prosentase?
•	Alumni, Berapa prosentase?
•	Pejabat Kampus, Berapa prosentase?
•	Instansi Pemerintah, Berapa prosentase?
•	Instansi Swasta, Berapa prosentase?
•	Lain-lain (sebutkan) , Berapa prosentase?
16.Asal sumber dana organisasi jika menyelenggarakan kegiatan  atau pengkaderan?
•	Dana pribadi pengurus, Berapa prosentase? 
•	Angota, Berapa prosentase?
•	Alumni, Berapa prosentase?
•	Pejabat Kampus, Berapa prosentase?
•	Instansi Pemerintah, Berapa prosentase?
•	Instansi Swasta, Berapa prosentase?
•	Lain-lain (sebutkan) , Berapa prosentase?
17.Apkah Cabang sahabat mempunyai badan usaha mandiri ?
•	Tahun berdiri
•	Pengelola
•	Stuktur atau hubungan dengan cabang
18.Dimana Cabang berada, apakah terdapat Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya? Sebutkan(*)
	Format Isian	:
Organisasi	:……………………………………………………………………….
Nama Ketua	 :……………………………………………………………………….
Alamat 		:……………………………………………………………………….
dan Seterusnya/isi seadanya
19.Jika pernah PMII melakukan  kerjasama dengan Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya di wilayah Cabang berada, Sebutkan (*)
Format Isian	:
Nama Organisasi	:…………………………..……………………………...
Bidang Kerjasama	:……………………………………………………..…...
dan seterusnya/Isi seadanya
20.Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII dengan Organisasi Nahdlatul Ulama beserta Underbownya di wilayah Cabang setempat ?
•	Aliansi Taktis
•	Aliansi Strategis
•	Aliansi Permanen

III. Data Alumni
1. Nama Alumni Cabang	:...…………………...………….……………………………...
2. Alamat Sekretariat	:…………………………………………………………….….
		Telp…………………...Kode Pos…………..…………
		( Permanen / Kontrak / belum kontrak )					Web site/ E-mail……………………………………
3. Tahun Berdiri		:
4. Nama-nama Pendiri	: (*)
5. Berapa kali melakukan pergantian pengurus : 	 
6. Nama-nama Pengurus setiap periode : (*)
Ketua 		: …………………………………………………………
Sekretaris 	: …………………………………………………………
Dan sterusnya
7. Sebutkan status sosial/profesi Alumni PMII di tempat Cabang berada, Sebutkan (**)
Format Isian :	
Nama 		: ……………………………………………….………………
Pekerjaan	: ……………………………………………………………….
Jabatan 		: ……….……………………………………………………….
Alamat kantor 	: ……….………………………………………………………
Bidang profesi 	: ……………………………………………………………….
Asal Cabang	: ………………………………………………………………..
Jabatan di PMII asal : ………………………………………………………….
Alamat		: ……………………………………………………………….
	Telp …………………... Kode Pos …………..…………….
	Web site/ E-mail……………………………………
8. Apakah ada mekanisme formal maupun non formal yang mengatur hubungan antara kader dengan alumni ? Jika ada bentuknya yang bagaimana ? 
•	Silaturrahmi
•	Diskusi
•	Penyediaan Forum bagi alumni
•	Sebagai pembicara seminar
•	Kampanye jabatan
•	Pelibatan pasif dalam kegiatan PMII
•	Pelibatan Aktif dalam kegiatan PMII		

IV. Data Eksternal
1. Jika pernah PMII Cabang terlibat dalam perumusan kebijakan diwilayah Cabang berada, dalam bidang apa?
•	Pendidikan
•	Sosial
•	Budaya
•	Keamanan
•	Keagamaan
•	Ekonomi
•	Politik
•	Perda
•	dll sebutkan (sertakan kliping media kalau ada)
2. Jika pernah PMII pernah melakukan kerjasama dengan Birokrasi di wilayah Cabang berada, dalam bidang apa?
•	Pendidikan
•	Sosial
•	Budaya
•	Keamanan
•	Keagamaan
•	Ekonomi
•	Politik
•	Perda
•	dll sebutkan (sertakan kliping media kalau ada)
3. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan Lembaga/instansi di wilayah Cabang setempat ?
•	Aliansi Taktis
•	Aliansi Strategis
4. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan OMEK di wilayah Cabang setempat ?
•	Aliansi Taktis
•	Aliansi Strategis
5. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun antara PMII Cabang dengan Gerakan Prodem di wilayah Cabang setempat ?
•	Aliansi Taktis
•	Aliansi Strategis
6.	Dimana Cabang berada, apakah terdapat elemen Cipayung lain? Sebutkan(*)
Format Isian	:
Nama   :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………….
Ketua   :……………………………………………………………………….
7. Jika pernah, bagaimana sifat aliansi yang dibangun PMII dengan Elemen Prodem di wilayah Cabang setempat ?
•	Aliansi Taktis
•	Aliansi Strategis
8. Apakah yang menjadi dasar atau motif PMII Cabang setempat melakukan aliansi dengan Elemen Cipayung dan prodem ?
•	Persamaan Issu
•	Persamaan Kepentingan
9. Di kampus dimana Cabang berada, apakah terdapat lembaga swadaya masyarakat (LSM) ? dan apakah Cabang melakukan kerjasama dengan mereka ? Sebutkan.(*)
Format Isian	:
Nama   :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………….
Ketua   :………………………………………………………………………
Sifat Kerjasama :………………………………………………………………
10. Dimana Cabang berada, apakah terdapat Kelompok  Studi/forum Sebutkan.(*)
Format Isian	:
Nama   :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………..
Ketua   :……………………………………………………………………..
Sifat Aliansi	:……………………………………………………………… 
11. Dimana Cabang berada, apakah terdapat Parpol (PDI-P, PPP, P Golkar, PKB, PAN PBB, dll) ? Sebutkan.(*)
Format Isian	:
Nama   :……………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………………………………..
Ketua   :……………………………………………………………………..
Sifat Aliansi	:………………………………………………………………
12. Apakah PMII penah terlibat dalam pendampingan kasus-kasus rakyat?
13. Kasus-kasus yang pernah didampingi dalam bidang :
•	Peburuhan 
•	Pertanian
•	Perkebunan
•	Pertanahan
•	Lain-lain (sebutkan)
14. Hambatan yang ditemui dalam melakukan pendampingan:
•	Kurangnya SDM
•	Hambatan Teknis
•	Lain-lain
15. Langkah apa yang dilakukan untuk mengatasi segala hambatan yang ditemui ?

V. Data Pendukung Di Sekitar Cabang
1. Bahasa komikasi sehari-hari masyarakat sekitar Cabang
•	Jawa
•	Madura
•	Indonesia
•	Suku lain (sebutkan)
2. Suku mayoritas yang ada dalam masyarakat sekitar
•	Jawa
•	Madura
•	Keturunan
•	Suku lain (sebutkan)
3. Mata pencaharian mayoritas masyarakat sekitar
•	Petani
•	Buruh pabrik
•	Pegawai negeri
•	Nelayan
•	Pegawai kantor
•	lain-lain  (sebutkan)
4. Konflik sosial yang pernah terjadi ?
•	Pertanahan
•	Buruh 
•	SARA
•	Lain-lain  (sebutkan)
5. Latar belakang terjadinya konflik sosial (uraikan dengan singkat)?
a. Pertanahan
•	Pembebsan Tanah
•	Hak Guna Usaha
•	Lain-lain (sebutkan)
b. Buruh 
•	Hak normatif (cuti haid, UMR dll)
•	Hak tidak normatif (tunjangan uang makan, Tunjangan trnsportasi dll)
•	lain-lain (sebutkan) 
c. SARA
•	Agama
•	Etnis
•	Lain-lain (sebutkan)
d. Lain-lain (sebutkan)
6. Potensi konflik yang ada diwilayah setempat ?
•	Pertanahan
•	Buruh 
•	SARA
•	lain-lain  (sebutkan)